INTERVENCION CEJUME	SI	NO	
REGIMEN DE VISITAS

Datos del Actor:
APELLIDO Y NOMBRES		
TIPO Y Nº DOC.			NACIONALIDAD		
DOMICILIO REAL		
LOCALIDAD		
DOMICILIO CONSTITUIDO		
LOCALIDAD		

Datos de las personas por las que se solicitan régimen de visitas y vínculos.

	

Datos del demandado
APELLIDO Y NOMBRES		
TIPO Y Nº DOC.			NACIONALIDAD		
DOMICILIO REAL		
LOCALIDAD		

CARÁCTER DE INTERVENCION	Apoderado	Patrocinante	
APELLIDO Y NOMBRE		
CORREO ELECTRONICO		
AUTORIZA A NOTIFICAR EN EL DOMICILIO ELECTRONICO 
LAS PROVIDENCIAS QUE  HABITUALMENTE VAN AL CONSITUIDO	SI	NO	
Datos del abogado:

Hechos: (relato suscinto)

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Regimen de visita propuesto:
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Documental: (Detallar) 

	

	

Medios probatorios:

	

	

MEDIDAS CAUTELARES	SI	NO	
ESPECIFICAR:	

	

	

BENEFICIO DE LITIGAR SIN GASTOS	SI	NO	

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FIRMA Y SELLO ABOGADO 	 FIRMA ACLARACION SOLICITANTE