INSANIA – DECLARACIÓN DE INCAPACIDAD

M E N O R E S	SI	NO	
Datos del Denunciante:
APELLIDO Y NOMBRES		
TIPO Y Nº DOC.			NACIONALIDAD		
DOMICILIO REAL		
LOCALIDAD		
DOMICILIO CONSTITUIDO		
LOCALIDAD		

Datos del presunto Insano/Inhábil:
APELLIDO Y NOMBRES		
TIPO Y Nº DOC.			NACIONALIDAD		
DOMICILIO REAL		
LOCALIDAD		

Datos del Demandado:
APELLIDO Y NOMBRES		
TIPO Y Nº DOC.			NACIONALIDAD		
DOMICILIO REAL		
LOCALIDAD		
DOMICILIO CONSTITUIDO		

CARÁCTER DE INTERVENCION	Apoderado	Patrocinante	
APELLIDO Y NOMBRE		
CORREO ELECTRONICO		
AUTORIZA A NOTIFICAR EN EL DOMICILIO ELECTRONICO 
LAS PROVIDENCIAS QUE  HABITUALMENTE VAN AL CONSITUIDO	SI	NO	
Datos del Abogado:

Hechos: (relato suscinto)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

DOCUMENTAL: (Detallar) 

	

	

MEDIOS PROBATORIOS:

	

	

CERTIFICADOS MEDICOS	SI	NO	

	

	

ANTECEDENTES DE INTERNACIONES:

REALIZA TRATAMIENTO PSICOLOGICO	SI	NO	

 MEDIDAS CAUTELARES	SI	NO	

ESPECIFICAR:

	

BENEFICIO DE LITIGAR SIN GASTOS	SI	NO	
OBSERVACIONES:

	

	

……………………………………………                               ……………………………………..
FIRMA Y SELLO ABOGADO 	 FIRMA ACLARACION SOLICITANTE